Анкета для ТМ

Кафедра хирургической стоматологии с клиникой челюстно-лицевой хирургии
Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького
Донецкий межобластной Центр детской челюстно-лицевой хирургии

"Телемедицина в Украине"
Проект "Телехирургия и Телетравматология челюстно-лицевой области, Телестоматология"

Вы можете стать постоянным абонентом нашего телемедицинского проекта. Для этого заполните представленную ниже анкету
Абоненту предоставляется бесплатное программное обеспечение для телеконсультирования,
разработанное НП "Медицинские компьютерные технологии" (http://www.ctmed.ru/)

	АНКЕТА
	1. Фамилия, Имя, Отчество :
	2. Телефоны:
	3. Факс :
	4. E-mail :
	5. Web :
	6. Адрес (для деловой переписки)
	- страна :
	- край, область :
	- населенный пункт :
	- улица, дом, кв. :
	7. Роль в системе :
	8. Научная степень :
	9. Врачебная категория :
	10. Специальность :
	11. Должность :
	12. Профиль консультирования:
	- основной :
	- дополнительные:


	СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ (в которой работает участник)
	1. Название полное:
	2. Название сокращенное:
	3. Телефоны:
	4. Факс :
	5. E-mail :
	6. Web :
	7. Адрес
	- страна :
	- край, область :
	- населенный пункт :
	- улица, дом, кв. :

ВОЗВРАТ