И.Н. Матрос-Таранец, Д.К. Калиновский, М.В. Дзюба, Т.Н. Хахелева, Е.А. Мартыненко
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ДЕФЕКТОМ КОСТНОЙ ТКАНИ, С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ПЛАСТИНЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ИЗ ТИТАНА ПРОИЗВОДСТВА ЗАО "КОНМЕТ" (РФ, МОСКВА)
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
Кафедра хирургической стоматологии

Одним из наиболее оптимальных методов лечения переломов нижней челюсти (ПНЧ) является функционально-стабильный остеосинтез минипластинами с винтами, применение которого позволяет достичь хороших анатомических и функциональных результатов в минимальные сроки [3,5,6]. Однако, как и при любом методе лечения, при применение стандартных минипластин существуют определенные ограничения. В частности - остеосинтез минипластинами не показан при ПНЧ, сопровождающихся значительными дефектами костной ткани (оскольчатых, осложненных травматическим остеомиелитом и т.д.). В таких ситуациях для репозиции и иммобилизации отломков чаще всего рекомендуют применять разного рода накостные аппараты [5], а дефект костной ткани заполнять либо костным трансплантатом [7], либо остеотропными препаратами - в основном, содержащими гидроксиапатит или его аналоги [4,8]. Следует заметить, что перечисленные варианты хирургического лечения указанной разновидности ПНЧ обладают определенными недостатками - громоздкостью аппаратов, необходимостью проводить еще одну операцию для забора костного трансплантата, вероятностью отторжения чужеродного материала, достаточно высокой стоимостью аппаратов и т.д. В данной ситуации нам представляется целесообразным внедрение в клиническую практику лечения ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, сетчатого пластинчатого имплантата из титана для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза в сочетании с заполнением костной полости остеотропными препаратами.
Целью настоящего исследования являлся анализ опыта клинического применения сетчатого пластинчатого имплантата из титана, представленного в "Наборе титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва), в сочетании с остеотропными препаратами при лечении переломов нижней челюсти, сопровождающихся дефектом костной ткани.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького (ДонГМУ) нами разработана методика остеосинтеза ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, с применением сетчатого пластинчатого имплантата из титана, представленного в "Наборе титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва) [2], в сочетании с остеотропными препаратами (Положительное решение на выдачу патента по заявке №20031211699 от 22.06.04).
Суть метода состоит в следующем: обеспечивают доступ к области перелома из кожного разреза соответственно локализации повреждения; проводят обработку костной раны с удалением нежизнеспособных тканей (свободно лежащих костных осколков, секвестров, грануляционной ткани и т.д.); при необходимости - освежают склерозированные концы отломков; проводят репозицию и фиксацию костных отломков до восстановления анатомической формы при помощи титановых винтов и сетчатого пластинчатого имплантата из титана, которую выгибают и отрезают соответственно форме нижней челюсти и размеру дефекта, отступив от его краев до 20 мм, и загибают под нижний край челюсти (Рис.1); заполняют дефект костной ткани остеопластическим материалом; проводят послойное ушивание и дренирование раны.
В качестве основного остеопластического материала мы применяем тромбоциты с повышенным содержанием фибрина (ТПСФ). Для приготовления ТПСФ непосредственно перед операцией у пострадавшего выполняют забор 10-30 мл (в зависимости от объема дефекта костной ткани) крови из вены в стерильные пробирки по стандартной методике, центрифугируют их на скорости от 100 до 6000 об/мин в течение 15 минут, вследствие чего в пробирках образуются три фракции: в нижней части осаждаются эритроциты, в верхней части - плазма с низким содержанием тромбоцитов, а между этих двух фракций - сгусток с ТПСФ, который достают пинцетом.
Клинико-статистические исследования проведены у 8 пострадавших с ПНЧ, которым проведено хирургическое лечение - остеосинтез по разработанной в клинике методике. Полученные данные обработаны на персональном компьютере Pentium 4 с использованием пакета прикладной статистики StatSoft "STATISTICA" и классических методов вариационной статистики [1]. Для оценки независимых совокупностей использовали критерии t- Стьюдента и c2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С декабря 2002 по май 2004 года в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ по разработанной нами методике прооперировано 8 пострадавших с ПНЧ - 7(87,5%) мужчин и 1(12,5%) женщина в возрасте от 22 до 63 лет (средний возраст - 40,0±8,0), что составило 3,9% от общего количества пострадавших с ПНЧ, находившихся на лечение в клинике за отчетный период, и 8,8% от количества больных, прооперированных с применением ""Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва)" в течение 2001-2004 г.г. Из 8(100%) пострадавших - 3(37,5%) с оскольчатыми ПНЧ, 3(37,5%) с травматическим остеомиелитом и 2(25,0%) с ложными суставами. Анатомические размеры дефектов были от 13 см до 40 мм (в среднем - 2,4±0,5 см).
В 4(50%) случаев травма была получена в быту, в 4(50%) - при криминальных обстоятельствах. У 5(62,5%) пострадавших травму сопровождало сотрясение головного мозга. При поступлении в клинику общее состояние как удовлетворительное расценено у 2(25,0%) пострадавших, средней тяжести - у 6(75,0%).
На момент поступления открытый прикус отмечен у 2(25,0%) пострадавших, косой - у 3(37,5%), ступенчатый - у 2(25,0%), открытый косой - у 1(12,5%).
В течение первых 3-4 суток с момента получения травмы остеосинтез выполнялся лишь у 2(12,0%) пострадавших, что обусловлено либо поздним обращением в клинику с уже развившимися осложнениями (у 5(50%) пострадавших), либо тяжелой черепно-мозговой травмой, требовавшей интенсивной терапии в условиях нейрохирургического или нейрореанимационного отделения (у 1(12,5% пострадавшего)). Средние сроки проведения остеосинтеза были следующими: 35,4±7,2 суток с момента получения травмы и 5,3±1,7 суток с момента госпитализации.
После проведенного остеосинтеза снятие межчелюстного вытяжения на время приема пищи проводилось при условии отсутствия выраженного болевого синдрома и признаков воспалительного процесса в зоне перелома в среднем на 9,5±1,5 сутки с момента остеосинтеза, полное снятие межчелюстного вытяжения проводилось при условии функционально-стабильной фиксации отломков нижней челюсти - в среднем на 19,3±4,9 сутки. Снятие шин проводилось при полном отсутствии подвижности фрагментов в среднем на 25,2±5,1 сутки с момента остеосинтеза.
Всем пострадавшим проводилось рентгенологическое обследование нижней челюсти в 2-3 проекциях (прямой, боковой, ортопантомография) в следующие сроки: при поступлении в клинику (выявлялось нарушение целостности и анатомической формы кости, наличие осколков и секвестров, их количество и размеры, степень смещения отломков), непосредственно после шинирования (если таковое проводилось) и на 2-3 сутки после остеосинтеза (оценивались результаты репозиции отломков и полнота восстановления анатомической формы нижней челюсти). 3 пострадавшим контрольное рентгенологическое обследование проведено в сроки 3-6 месяцев после остеосинтеза.
В результате проведенного оперативного лечения анатомическая форма кости прикус зубов восстановлены у всех пострадавших. Во всех случаях непосредственные анатомические и функциональные результаты расценены как хорошие. Средние сроки стационарного лечения составили 14,7±4,9 суток, период временной нетрудоспособности - 37,3±5,8 суток. Осложнений предложенного метода лечения нами не отмечено.
В качестве примера успешного излечения ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, с выполнением остеосинтеза по разработанной методике, приводим описание двух клинических случаев.
Больной Д., 63 лет, И.Б. №2089, госпитализирован в клинику челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ 05.12.02 (на 2 сутки после получения травмы) по поводу открытого осколочного перелома нижней челюсти в области угла и тела справа со смещением (Рис.2), значительной гематомы правой половины лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, нагноившейся ушибленной раны правой щеки, сотрясения головного мозга. После очищения раны и рассасывания гематом на фоне общего и местного лечения 13.12.02 под наркозом проведено оперативное вмешательство по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 6 сутки. На контрольной ортопантомограмме от 16.12.02 - за счет сетчатого пластинчатого имплантата из титана восстановлена анатомическая форма нижней челюсти (Рис.3). 20.12.02 в удовлетворительном состоянии выписанный на амбулаторное лечение. Анатомический и функциональный результат лечения хороший. Осложнений не наблюдалось. Общий срок временной неработоспособности составил 32 суток. Во время контрольного осмотра и на контрольной ортопантомограмме от 20.03.03 - консолидация костных отломков проходит без осложнений, дефект кости за счет репаративного остеогенеза уменьшился почти в 2 раза (Рис.4).
Больной С., 27 лет, И.Б. №1964, госпитализирован в клинику челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ 11.11.03 по поводу ложного сустава в области тела нижней челюсти справа (Рис.5). После предоперационной подготовки, включавшей двучелюстное шинирование с межчелюстным вытяжением, 20.11.03 под наркозом проведено оперативное вмешательство - устранение ложного сустава (псевдоартропластика) по описанной методике (Рис.6-12). Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8 сутки. На ортопантомограмме от 24.11.03 - за счет сетчатого пластинчатого имплантата из титана восстановлена анатомическая форма нижней челюсти (Рис.13). 01.12.03 в удовлетворительном состоянии выписанный на амбулаторное лечение. Анатомический и функциональный результат хороший. Осложнений метода лечения не наблюдалось. Общий срок временной неработоспособности составил 40 суток. Во время контрольного осмотра спустя 1,5 месяца после операции - консолидация костных отломков протекает без осложнений, подвижности отломков не определяется.

ВЫВОДЫ:
Использование предложенного способа хирургического лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся дефектом костной ткани, с применением сетчатого пластинчатого имплантата из титана, представленного в "Наборе титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза" производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва), в сочетании с тромбоцитами с повышенным содержанием фибрина создает оптимальные условия для заживления перелома с восстановлением дефекта кости, снижает вероятность развития осложнений (на 3-5%), улучает анатомические и функциональные результаты лечения, сокращает сроки стационарного лечения (на 2-3 суток) и периода временной нетрудоспособности (на 7-9 суток). Высокая клиническая эффективность описанного способа лечения позволяет рекомендовать его к широкому внедрению в клиническую практику челюстно-лицевой травматологии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1998. - 459с.
2. Комелягин Д.Ю., Рогинский В.В. Набор титановых имплантатов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза. Руководство по применению. - М.: ЗАО "Конмет", 2001.- 18с.
3. Матрос-Таранец И.Н. Функционально-стабильный остеосинтез нижней челюсти. - Донецк, 1998. - 242с.
4. Панкратов А.С., Зуев В.П., Алексеева А.Н. Применение гидроксиаппатита ультравысокой дисперсности в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. - 1995.- № 4. - С. 22-25.
5. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Т. II. - Киев: Червона Рута-Турс, 1998. - С.94-107.
6. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.А. - Донецк, 2001.- 193 с.
7. Basa S., Uner E. Titanium mesh and autogenous iliac bone graft: treatment of a mandibular fracture delayed for one year // J. Marmara. Univ. Dent. Fac. - 1997. - Vol.2, №4. - P.628-630.
8. Cheng Y.H., Zhao G.J., Li S.L. Bone dynamics of repair of mandibular defect with collagen / hydroxyapatite // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2000. Vol.14, №3. P.159-161.

УДК 616.716.4-001.5-089.84:546.821
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ДЕФЕКТОМ КОСТНОЙ ТКАНИ, С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ПЛАСТИНЧАТОГО ИМПЛАНТАТА ИЗ ТИТАНА ПРОИЗВОДСТВА ЗАО "КОНМЕТ" (РФ, МОСКВА)
И.Н. Матрос-Таранец, Д.К. Калиновский, М.В. Дзюба, Т.Н. Хахелева, Е.А. Мартыненко

Представлен опыт лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся дефектом костной ткани, с применением сетчатого пластинчатого имплантата из титана производства ЗАО "Конмет" (РФ, Москва) по разработанной авторами методике у 8 пострадавших, находившихся на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ.

Ключевые слова: переломы нижней челюсти, дефект костной ткани, сетчатый пластинчатый имплантат из титана.

УДК 616.716.4-001.5-089.84:546.821
ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ДЕФЕКТОМ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ, ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ СІТЧАТОГО ПЛАСТИНЧАТОГО ІМПЛАНТАТА З ТИТАНУ ВИРОБНИЦТВА ЗАТ "КОНМЕТ" (РФ, МОСКВА)
І.М. Матрос-Таранець, Д.К. Каліновський, М.В. Дзюба, Т.М. Хахелєва, Є.О. Мартиненко

Представлений досвід лікування переломів нижньої щелепи, що супроводжуються дефектом кісткової тканини, із застосуванням сітчатого пластинчатого імплантату з титану виробництва ЗАТ "Конмет" (РФ, Москва) за розробленою авторами методикою у 8 постраждалих, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицьової хірургії ДонДМУ.

Ключові слова: переломи нижньої щелепи, дефект кісткової тканини, сітчатий пластинчатий імплантат з титану.

UDK 616.716.4-001.5-089.84:546.821
TREATMENT OF MANDIBULAR FRACTURES, BEING ATTENDED WITH DEFECT OF OSSEOUS TISSUE, WITH APPLICATION OF TITANIC MESH
FIRM "КОНМЕТ" (RUSSIA, MOSCOW)
I.N. Matros-Taranets, D.K. Kalinovsky, M.V. Dzyuba, T.N. Khakheleva, E.A. Martynenko

Is represented experience of treatment of mandibular fractures, being attended with defect of osseous tissue, with application of titanic mesh firm "Конмет" (Russia, Moscow) on methods worked up by authors in 8 victims, being on stationary cure in clinic of maxillo-facial surgery DSMU.

Key words: mandibular fractures, defect of osseous tissue, titanic mesh.

Статья опубликована в журнале "Современная стоматология " - №3, 2004 г. (с.75-78)