1. Информация о враче-абоненте
- Ф.И.О. :
- специальность :
- стаж :
- научная степень :
2. Вопросы к консультанту *
Сделайте выбор
Плановая
Экстренная
Сделайте выбор
Первичная
Вторичная
4. Консультация проводится *
5. Требования к консультанту :(ФИО, специальность, квалификация, ученая степень)
6. Индентификатор пациента (псевдоним, условный код) *
- страна :
- край, область :
- населенный пункт :
- улица, дом, кв. :
11. Диагноз (предварительный, клинический, окончательный) *
12. Жалобы (максимально подробно) на момент проведения телеконсультации *
13. Как давно началось заболевание *
14. С чего начиналось заболевание, с чем связывается его начало (механизм травмы) *
15. Как протекало заболевание (периоды ухудшения, улучшения)
16. Проводилось ли лечение по поводу данного заболевания (если да, то, какое, где)
17. Какая эффективность проводимого ранее лечения
18. Какие заболевания были перенесны ранее (ангина, воспаление легких, гепатит, туберкулез, кожные заболевания, болезни, передающиеся половым путем и др.)
19. Есть ли сопутствующие заболевания в настоящий момент (болезни сердца, печени, желудка и др.) ; если есть, то проводится ли по этому поводу какое-либо лечение (укажите какое именно) *
20. Есть ли профессиональные вредности; если да, то какие
21. Общее состояние (настроение, работоспособность, аппетит, сон, стул, мочеиспускание)
22. Подробный локальный статус *
23. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований *
24. Электронные данные *
- цифровая фотография места болезни (файл графический (jpg, gif), размер изображения до 900 на 900 пикселей, размер файла до 300 кб)
- электронный текст (выписка из истории болезни, заключения консультанта) или графической информации на бумаге или ином непрозрачном носителе (ЭКГ, сцинтиграмма, фотография, термограмма и т.д.) - используется обычный планшетный сканер (разрешение 150-250 точек на дюйм, файл графический (jpg, gif) или текстовый (rtf), размер изображения до 900 на 900 пикселей, размер файла до 200 кб)
- оцифрованный прозрачный носитель (рентгенограмма, томограмма, МРТ и т.д. - разрешение 150-250 точек на дюйм, файл графический (jpg, gif), размер изображения до 900 на 900 пикселей, размер файла до 300 кб)
25. Дополнительная информация (укажите какие-либо дополнительные особенности течения заболевания, которые являются важными на Ваш взгляд)
